Formulaire professionnels de santé - Pharmacovigilance 

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Mis à jour le 16/08/18

Nom  
Prénom  
Adresse  
Adresse 2 
Courriel  
Téléphone 
Sexe du patient  
Date de naissance du patient  
Produit LEO concerné  
Initiales du patient  
Description de l'effet (Diagnostic, description des signes ou symptômes, médicaments utilisés pour traiter l'effet et autres examens/traitements)