Formulaire professionnels de santé - Pharmacovigilance Après réception, le service de pharmacovigilance vous contactera dans les meilleurs délais. Mis à jour le 16/08/18 Nom Prénom Adresse Adresse 2 Courriel Téléphone Sexe du patient Date de naissance du patient Produit LEO concerné Initiales du patient Description de l'effet (Diagnostic, description des signes ou symptômes, médicaments utilisés pour traiter l'effet et autres examens/traitements)